在重症监护室，患者存在严重且危及生命的感染是很常见的情况，这其中大多数感染是由细菌、真菌等病原性微生物所引起的，需要进行抗菌药物对症治疗。

众所周知，抗菌药物是治疗感染的基石，对于包括败血症和感染性休克等在内的危急症感染患者而言，抗菌药物的使用时机被认为是这一人群生存的最重要决定因素之一。事实上，如果延迟治疗时间或者抗菌药物使用不对症则会使此类重症患者的死亡率倍增。

目前，对已知或怀疑感染的重症患者进行及时、有效的抗菌药物治疗已被临床所广泛接受，且从某种层面而言使用广谱的抗菌药物进行治疗可增加覆盖所有疑似潜在病原体的几率。

例如，著名的“拯救脓毒症运动”指南就建议脓毒症患者在早期应该应用广谱抗菌药物，此点可以通过使用一种关键的抗菌药物(通常是β-内酰胺类抗菌药物)，同时合并使用另一种其它类别的抗菌药物来实现，目的是为了扩大抗菌谱，并在抗菌药物之间产生协同作用，进而对抗病原性微生物，治愈疾病。

然而传统认为，广谱抗菌药物的使用可能会导致细菌耐药性的产生，尤其是在大剂量、长疗程的使用情况之下。例如增加接触抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药物后的每一天，出现新耐药菌的风险都会有所增加，范围从美罗培南的2%到头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦的8%之间不等。事实上，世界卫生组织认为抗菌药物的耐药性始终是人类健康的主要威胁，有研究报告显示在未来几十年里，将有近3亿人将直接死于抗菌药物的耐药性，“无药可医”绝不是空穴来风。

此外，使用较长疗程(7～14天)的广谱抗菌药物治疗还可能会增加不良事件的发生几率，如出现艰难梭菌感染（发生严重腹泻等胃肠道不良反应，最为极端的案例会导致切除结肠的结果），并增加相应的医疗费用支出，且还不一定能够有效改善患者的疾病状况。也就是说，面对重症，有时候临床上会面临“两难”的抉择，即在传统认知和经验用药之间产生犹豫，必需进行利弊的考量。

抗菌药物的降阶梯疗法

而抗菌药物的降阶梯疗法可能很好地解决这一问题。该疗法是一种旨在将合理使用广谱抗菌药物作为感染，尤其是重症感染经验性治疗的同时，最大限度地减少这些广谱抗菌药物总体暴露的有效策略。降阶梯疗法主张在治疗早期及时留取患者病原学培养标本并送检，并根据其感染部位、临床症状、入院时间、既往使用抗菌药物的情况等选择广谱的抗菌药物或者联合用药来抑制所有可能的病原性微生物。当患者标本的药敏结果明确后，再更换更敏感、或为窄谱的抗菌药物作针对性治疗，在减少耐药性可能发生的同时，减少药物的不良反应，降低治疗成本。

在一项多国观察性研究中，降阶梯疗法对临床治愈的观察效果估计表明，接受初始广谱治疗的危急症患者，在经验治疗后3天内进行降阶梯疗法与未进行降阶梯疗法相比并无显著性差异。另一项以30天死亡率为主要终点的荟萃分析表明，采取与不采取降阶梯疗法策略，在患者的死亡率方面，降阶梯疗法组优于非降阶梯疗法。

注意

此外，在住院时间上也有研究表明降阶梯疗法不会延长患者在ICU的滞留时间，进而降低治疗支出。还有两项研究则报告了接受降阶梯策略的患者的成本显著降低，一项前瞻性研究也显示在社区发病的菌血症患者的降阶梯治疗可以显著降低成本。事实上，多项在ICU患者中的研究均未发现降阶梯与多重耐药菌的出现之间存在关联性。有研究还表明在非降阶梯组中产生超广谱β-内酰胺酶的出现几率为9%，而在降阶梯组中仅为1%。

产生耐药性

尽管从传统的认知而言，使用窄谱抗菌药物似乎可以减少耐药性的出现，但事实上至目前为止此点认知仍旧缺乏科学性，有待考究，至少在重症患者的治疗上还是值得商榷的，事实上，重症患者的抗菌治疗应该是“宜将余勇追穷寇”。但有一点，绝大多数关于降阶梯疗法的结论都是观察性研究，统计效力水平还较低，说服力不够。退一步说，即使降阶梯疗法被证明是安全的，但支持改善死亡率结局的数据仍然很单薄，因为在多项研究中存在显著的异质性，也就是说关于降阶梯的定义及其策略，临床上并没有完全达成一致，目前尚不能对于降阶梯疗法的“江湖地位”一言概之。但可以肯定的一点是，降阶梯疗法被认为是一种安全的重症患者的管理策略，因为没有出现过任何的研究结论可以表明接受降阶梯治疗的重症患者的死亡率或不良反应发生率有所增加。然而，来自于大量的回顾观察性研究数据则支持降阶梯治疗会降低重症患者的死亡率。

也就是说，我们要辨证看待降阶梯治疗，此点至关重要。诚然，这种方法是抗菌药物管理计划中的一个组成部分，或者说是一个重要的组成部分。但随着科学技术、医疗水平的着力发展，快速诊断测试等技术的成熟可能会使经验性抗菌治疗的使用逐渐减少，或在不久的将来会使得降阶梯治疗成为一个过时的概念。但就目前的状况而言，或者说即使在将来的某一个特定的环境、条件、区域下，降阶梯治疗仍旧会有用武之地，仍是治疗重症、防止耐药的有效临床方法，毋庸置疑。

目前看来，如果一种已经确定的病原体导致了一种已经被证实的感染，那么将一种抗菌药物（如广谱的经验用药）换成另一种有效的抗菌药物(即已经经过证实，在感染组织中有效)，应该会取得临床的治疗效果，即获得成功。此点对于患者而言，善莫大焉。

综上所述，尽管证据水平尚低，但降阶梯疗法仍然是现代重症监护医学中减少广谱抗菌药物暴露的重要策略。虽然存在一些质疑的声音，但抗菌药物降级是一个无可争议的过程，毕竟拯救人类生命、避免细菌耐药是临床永久的课题。